L’attività che i professionisti, siano essi buiatri o zootecnici, esercitano in allevamento ha un impatto fondamentale con le motivazioni economiche degli allevatori, ma anche con quelle etiche e di sostenibilità ambientale. La capacità del professionista di evidenziare un problema e trovare le migliori soluzioni è si legata all’ esperienza professionale ma anche alla sua capacità di aggiornare correttamente e costantemente le sue conoscenze. Negli ultimi anni, e per molteplici ragioni, il professionista può attingere con facilità ad una quantità impressionante d’informazioni tecniche e scientifiche, fatto estremamente positivo ma che può anche confondere in quanto alcune informazioni sono spesso in contrasto tra di loro. Basti pensare che nel triennio 1998-2001 sono state prodotte più informazioni di quante ne siano mai state prodotte nella storia dell’umanità. Solo l’area biomedica produce oltre 6 milioni di articoli l’anno. Per districarsi in questo ingorgo d’informazioni e utilizzare quanto di meglio la ricerca produce, i medici hanno trovato nella Evidence-based Medicine (EBM) una soluzione importante; il concetto è facilmente estendibile sia alla medicina veterinaria che alla zootecnia. Di seguito volentieri pubblichiamo il contributo della Dott.ssa Teresa Anna Cantisani, direttore della SC di neurofisiologia dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia di Perugia, esperta proprio di EBM.

Sono trascorse oltre due decadi da quando, agli inizi degli anni ’90, un gruppo di ricercatori (Evidence-based Medicine Working Group) della Mc Master University coniò il termine di Evidence-based Medicine (EBM) 1 per indicare un nuovo approccio alla pratica medica, un approccio che integrava la conoscenza e l’uso della migliore e più aggiornata letteratura scientifica con l’esperienza del clinico e con le preferenze degli utenti 2 nella guida alla decisione terapeutica.
Da allora l’EBM si è conquistata una grande popolarità soprattutto perché ha posto l’accento sulla necessità di utilizzare al meglio, in una cornice concettuale e metodologica ben definita, le prove empiriche provenienti dalla letteratura, nella convinzione che l’intuizione o il razionale fisiopatologico, da soli, non rappresentassero un terreno sufficiente per l’esercizio di un processo decisionale soddisfacente 3 .

I “precetti” di un processo clinico EBM si traducono in:

I. Convertire il bisogno di informazione scientifica in una domanda che consenta una risposta utile (anche un quesito “complesso”, come quelli posti dalla attività clinica quotidiana)

Il problema clinico deve essere trasformato in una domanda precisa, in un quesito clinico che possa trovare una risposta pertinente. Una metodologia di riferimento è costituita da P.I.C.O,
un acronimo che indica con P il paziente o la popolazione (es, fascia di età, genere, razza etc.),
con I l’intevento (es, esposizione ad un trattamento), con C il confronto (eventuale trattamento alternativo o placebo) e con O l’outcome (la misura di esito, una o più rilevanti)

II. Ricercare in letteratura le migliori evidenze in merito

Esiste una “piramide” delle evidenze che vede in un crescendo dalla base all’apice i disegni di studio quali: le ricerche “in vitro”, gli studi su animali, le idee o le opinioni degli esperti, i case report, le serie di casi, gli studi caso -controllo, gli studi di coorte, gli studi randomizzati controllati, le revisioni sistematiche senza o con meta-analisi.
Gli studi randomizzati e controllati sono studi in cui il trattamento sperimentale viene assegnato ad una parte, il 50%, della popolazione eleggibile, mentre l’altro 50% riceve il trattamento alternativo ( es. placebo o standard care) e funge da popolazione di controllo. L’assegnazione dei trattamenti è fatta “ a caso” ( random) mediante un sistema di sorteggio che favorisce la comparabilità tra i due gruppi.

Le Revisioni Sistematiche sono veri e propri progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente in un unico documento gli esiti di tutti gli studi sperimentali condotti riguardo ad un determinato e ben definito quesito clinico o intervento sanitario. Per ridurre al minimo i rischi di distorsione i revisori si avvalgono, in ogni fase del processo di elaborazione,di un metodologia scientifica standardizzata. Se possibile ( e cioè se non c’é eterogeneità tra gli studi) in una Revisione Sistematica viene fatta, oltre alla sintesi qualitativa di tutti gli studi sperimentali inclusi anche una sintesi quantitativa o meta-analisi, che è una tecnica clinico-statistica di assemblaggio dei risultati degli studi che consente di migliorare le stime, di aumentare la potenza statistica, di risolvere controversie quando gli studi mostrano risultati contrastanti.
Le revisioni sistematiche, per i criteri ed il rigore con cui vengono elaborate, sono ben diverse dalle revisioni narrative, molto più frequenti nella letteratura medico-scientifica, che sono spesso associate a distorsioni poiché non riportano i metodi utilizzati per identificare, selezionare e valutare le prove presentate.

III. Valutare criticamente quelle evidenze, relativamente a:

a. Validità
b. Impatto
c. Applicabilità

La validità interna di uno studio di efficacia è strettamente legata al rigore metodologico con cui lo studio è condotto in tutte le sue fasi di disegno, conduzione ed analisi dei risultati, ed è tanto maggiore quanto più sono stati evitati distorsioni e confondimenti che potrebbero portare a conclusioni errate.

L’impatto di uno studio è direttamente connesso alla sua “rilevanza clinica” cioè alla stima dell’entità e della precisione del risultato ottenuto (es, ampiezza dei limiti di confidenza), al tipo di misure di esito considerate (es. outcome measures surrogate versus outcome measures clinicamente rilevanti).

L’applicabilità, definita anche validità esterna o generalizzabilità, si riferisce al grado con cui i risultati dello studio possono essere applicati al singolo paziente, perché a volte pur fornendo uno studio risultati validi e clinicamente rilevanti questi non sono applicabili in tutti i contesti assistenziali.

IV. Integrare la valutazione critica con la competenza clinica e con le caratteristiche degli utenti (incluse le preferenze!) e le circostanze.

Considerando i suoi quattro “precetti” si comprende come l’Evidence- based Medicine sia un approccio al modo di “fare medicina” molto più complesso di quanto i suoi detrattori vogliono far credere, un modo che non si riduce all’applicazione rigida dei risultati degli studi clinici randomizzati e controllati e delle revisioni sistematiche, pur considerati le fonti migliori di informazione scientifica. Una delle caratteristiche fondamentali dell’EBM è stata infatti l’innovazione delle modalità di valutazione di tutta la letteratura medica, anche di quella apparentemente più preziosa.
L’EBM ha fatto si che il «critical appraisal» si affermasse come una delle competenze essenziali per un medico moderno, da integrare a quelle classiche di tipo diagnostico-terapeutico e di inter-relazione personale con l’utente.

Bibliografia

1) Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine:
a new approach to the teaching of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5.

2) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t Sackett DL et al.
BMJ 1996;312:71

3) Un decennio di ebm:un bilancio non proprio
Imparziale, Alessandro Liberati,, Etica conoscenza e sanità, 2005